Le raisonnement clinique en psychiatrie.

La dynamique de professionnalisation des jeunes infirmiers dans laquelle l’établissement est engagé, propose le défi d’optimiser auprès des jeunes professionnels infirmiers travaillant en psychiatrie, l’«art de l’interrogation» et la pensée «critique». Développer les pratiques réflexives afin de savoir les transmettre passe par l’utilisation du raisonnement clinique. Ce dernier peut se définit comme un «acte intellectuel permettant d’émettre une appréciation, une opinion, de tirer une conclusion à partir d’un ensemble de signes et de symptômes se rapportant à l’état de santé d’une personne».
La circulaire du 16 janvier 2006 relative à la mise en œuvre du tutorat pour les nouveaux infirmiers exerçant en psychiatrie rappelle cette nécessité de développer le raisonnement clinique.
La connaissance des 10 compétences requises dans le cadre de la réforme du diplôme d’infirmier rend visible le rôle prédominant joué par ces professionnels. Ces compétences permettent de structurer la pensée et la prise de décision, ils facilitent le choix approprié des diagnostics, des interventions. Ils améliorent ainsi les pratiques au travers de la démarche de soins.
Ce langage «standardisé» nécessite inévitablement l’appropriation d’une méthode qui aide à structurer les informations : les transmissions ciblées.
Le but des transmissions est de faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante. Les transmissions assurent la continuité des soins donnés à la personne soignée.
Si les transmissions orales offrent un moment privilégié d’échanges entre professionnels, (expliquer ou obtenir des précisions en questionnant les collègues et finalement réajuster le projet de soins), elles ne laissent aucune trace et favorisent un risque d’interprétation, de déformation de l’information.
Par contre les transmissions écrites permettent de conserver une preuve des différents événements survenus au cours des soins. Elles servent de référence écrite en cas d’oubli, et engagent celui qui écrit. Elles sont également un outil de recherche et de statistique. Les transmissions ciblées sont une méthode d’organisation, de structuration des transmissions écrites pour comprendre rapidement la situation d’un patient et les soins à lui donner. Elles répondent aux exigences professionnelles et légales de personnalisation des soins, mais permettent aussi aux soignants de gagner du temps dans les écrits. Les transmissions ciblées correspondent au schéma du processus de soins correspondant aux différentes étapes connues de la démarche de soins en lien avec le contexte d’informatisation des dossiers de soins.
Or ce langage peut avoir pour principal inconvénient de morceler la personne et de perdre la vision globale. Ce ne sont pas les transmissions ciblées qui posent problème mais la façon dont nous les utilisons. Elles règlent les problèmes légitimes de traçabilité et posent la nécessaire appropriation d’un «savoir formuler» pour le professionnel.
Pour cela, s’exercer au raisonnement clinique par des exercices de situations de terrain permet d’analyser et d’assembler les données pour former un ou plusieurs diagnostic(s) infirmier(s). C’est l’occasion pour les professionnels d’aborder d’une part une vision analytique et synthétique de la situation de soins et d’autre part une vision systémique et complexe grâce aux relations faites entre les différents diagnostics infirmiers en développant les pratiques réflexives.
Afin de rendre cette démarche implicite, la pédagogique de la formation repose sur l’approche théorique et pratique du processus de soins et du raisonnement clinique qui s’y rapporte : dossier patient unique, prise en charge du patient, questionnement et réflexion des actions de soins articulées entre elles dans le cadre d’un projet de soin individualisé en santé mentale, exploitation des outils à disposition, développement les cibles prévalentes en psychiatrie en lien avec le référentiel de compétences infirmières.

• Définir la posture réflexive en santé mentale au regard des 10 compétences du nouveau référentiel de compétences infirmières.
• Développer des « savoir », « savoir faire » et « savoir être » opérant pour la mise en place d’un raisonnement clinique et des transmissions ciblées dans le contexte professionnel des participants.
• Savoir mettre en œuvre, dans le contexte professionnel quotidien, des stratégies d’élaboration et de mise en place d’une démarche de soin permettant la construction du projet de soin individualisé.

DEUX JOURS : LE CONTEXTE, LES ECRITS INFIRMIERS ET LE SYSTEME CIBLE, EXERCICES D’ELABORATION DES TRANSMISSIONS CIBLEES EN SANTE MENTALE ET DE RAISONNEMENT CLINIQUE.
1ERE DEMI-JOURNEE

Présentation et autopositionnement.

Les niveaux de jugement clinique.

• Définition et finalité de la formation : rappel ; le décret du 31 juillet 2009.
• La mise en œuvre du tutorat pour le nouveau professionnel exerçant en psychiatrie.
• Le référentiel de compétence.
• Le code de la santé publique.
• Les recommandations de l’HAS et les guides des bonnes pratiques.

Le raisonnement clinique.

• Le raisonnement hypothéticodéductif.
• Le raisonnement par anticipation.
• Les opérations mentales : questionnement, intuition perceptive, induction, déduction, créativité.

2EME DEMI-JOURNEE

Le concept de la relation d’aide en psychiatrie.

• Les liens de confiance.
• Les différents niveaux d’écoute et d’observation.
• La sémiologie et la pathologie.
• Recueil de données adapté à la problématique en santé mentale.
• Approche de la complexité du système.

La gestion du système ciblé.

• L’écriture dans le système ciblé.
• La synthèse d’entrée : la macro-cible d’accueil, l’entretien d’accueil, la structure et l’écriture, complémentarité macro-cible d’accueil et recueil de données, les hypothèses de problème prévalent, la synthèse clinique initiale : du raisonnement clinique à l’écriture.
• Les transmissions.
• Les cibles quotidiennes.
• Les synthèses intermédiaires.
• Les synthèses de sortie.
• Le diagramme de soin et de surveillance.
• Complémentarité dans la gestion des outils du système ciblé.

L’interdisciplinarité.

• Le raisonnement clinique individuel.
• Le raisonnement clinique collectif.
• Comprendre la complémentarité entre les transmissions ciblées écrites et les transmissions ciblées orales.
• Construire le déroulement d’une transmission orale.
• L’alternance entre synthèse et transmission ciblées quotidienne.
• Les soins coordonnés.

3EME ET 4EME DEMI-JOURNEES

• Analyse de cas concrets.
• Choix et présentation d’un cas concret écrit par un participant ou apporté par le formateur.
• Verbalisation et prise de recul.
• Développer la pensée critique pour soi et auprès des autres.
• Engager un travail de réflexion sur les attitudes facilitant le travail en équipe pluridisciplinaire.
• Définir un référentiel pour réaliser les réunions cliniques.
• Optimiser l’écriture dans le dossier de soins et définir des objectifs de soins.
• Mise en lien avec les connaissances acquises en session, évaluation des pratiques professionnelles.
• Evaluation du transfert des compétences acquises en session, verbalisation dans le groupe.
• Difficultés et facilités actuelles dans cette analyse de pratique.
• Développer la culture de l’évaluation.
• Les questions non résolues à traiter dans cette session.
• Ce qui peut être amélioré par cette session (objectifs individuels écrits : indicateur de suivi en fonction des recommandations et des guides de bonnes pratiques).

Evaluation de l’objectif individuel à réaliser dans cette session et mise en place du plan d’action individuel (suivi d’action d’amélioration).

INTERSESSION
Cette période qui dure un mois fait partie intégrante du processus pédagogique de formation. Elle permet un temps de recul pour la réflexion et l’intégration des acquis par :

• Des exercices d’observation, d’écoute et d’entraînement personnel.
• Un travail d’écriture d’une situation problème.
• La mise en pratique du plan d’action individuel.
  Le travail personnel est repris en début de deuxième session et permet l’évaluation des acquis, le réajustement pédagogique éventuel et la stimulation de la démarche formative des participants.

DEUXIEME SESSION (1 JOURNEE) : ANALYSE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES, LES CIBLES PREVALENTES EN SANTE MENTALE
5ème DEMI-JOURNEE

Accueil et rappel des règles du groupe.
Retour sur expérience et impact de la première session et inter session, suivi d’action d’amélioration : verbalisation des acquis et des transferts de compétences acquises sur le lieu du travail par un questionnement dans le groupe.

• Analyse des pratiques professionnelles.
• Choix et présentation de cas concrets écrits par un participant ou apporté par le formateur.
• Verbalisation et prise de recul.
• Développer la pensée critique pour soi et auprès des autres.
• Optimiser l’écriture dans le dossier de soin et définir des objectifs de soin.
• Articulation avec la démarche de soin et le projet de soin individualisé de la personne soignée en santé mentale.
• Mise en lien avec les connaissances acquises en session et en intersession, évaluation des pratiques professionnelles.
• Evaluation du transfert des compétences acquises en session et en intersession, verbalisation dans le groupe de l’appropriation des référentiels et des recommandations.
• Développer la culture de l’évaluation.
• Objectif individuel écrit pour cette session.

6ème DEMI-JOURNEE

• Les cibles prévalentes en santé mentale.
• Le groupe homogène de patient.
• Méthodologie de construction des cibles prévalentes.
• Liens avec les plans de soin type et les chemins cliniques.
• Le transfert des compétences.
• La capacité de raisonnement.
• La méta-communication.
• Les critères d’évaluation.

Mise en place d’un plan d’action à réaliser à trois mois dans le service.

Méthode active et interactive, travail des représentations, questionnaire d’évaluation, exposé théorique et documents photocopiés.

Apports théoriques, documents photocopiés et Power Point; réflexion en petit groupe.

QCM questionnaire d’auto-positionnement, par interaction avec le formateur à la fin de chaque séquence de travail.