Troubles de la personnalité, border line, états limites.

Les termes “borderline” et état limite sont utilisés en psychiatrie depuis le début du XX^e siècle pour désigner des patients présentant des tableaux cliniques qui défient la nosographie classique. Le polymorphisme des symptômes, l’absence de signes spécifiques et l’intrication des tableaux cliniques en font un des diagnostics les plus complexes à établir.

Le concept d’état limite a été inventé par la psychanalyse à la fin des années 1940 qui a vu arriver une clientèle en dehors du champ nosographique habituel : névrose, psychose et perversion. Depuis, ce concept a fait l’objet de nombreux travaux à la fois cliniques et théoriques. La psychiatrie européenne, notamment à travers le CIM10, s’y est intéressée.

Les soignants en psychiatrie sont confrontés à ce trouble ou cette pathologie quel que soit le type d’exercice : hospitalisation, ambulatoire, et visite à domicile.

Les troubles de la personnalité représentent un large champ d’investigation en santé mentale et soulèvent des enjeux théoriques et thérapeutiques : s’agit-il de troubles ou de pathologie, voire de structure pathologique ? Comment les diagnostiquer et accompagner les patients au quotidien ?

La souffrance des personnes présentant des troubles de la personnalité cause une déviation des traits de caractère habituels au quotidien. Les troubles de la personnalité état limite en font partie.

Devant la complexité des situations rencontrées au quotidien (états limites, troubles de personnalité, personnalités limites), les personnels infirmiers de l’ensemble des secteurs d’activité de l’EPSM des Flandres peuvent se sentir démunis. En effet, l’accompagnement de ces patients à la symptomatologie atypique nécessite à la fois une connaissance du tableau clinique et des stratégies de prise en charge autant du point de vue individuel que collectif.

A l’issue de la formation, les participants auront une meilleure connaissance et compréhension des besoins  des troubles de la personnalité, border line, états limites. Ils pourront ainsi développer pour eux-mêmes et pour autrui des manières d’être et des outils efficaces pour l’accompagnement de ces  personnes en souffrance psychologique.

En effet, dans l’orientation 186 (Evaluation des besoins en soins du patient par l’infirmier et pertinence du plan de soins) l’ANDPC rappelle que dans son rôle propre l’infirmier analyse les besoins de la personne soignée et organise la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation (art R431-1).

Objectifs opérationnels :

• Identifier la sémiologie différentielle entre un trouble névrotique, un trouble psychotique et un trouble état limite ; d’appréhender les différents troubles de la personnalité, de connaître les concepts et les termes utilisés par les médecins psychiatres.
• Comprendre l’expression symptomatique du patient « border line » ou souffrant d’un trouble de personnalité « état limite ».
• Développer des « savoir-faire » et des « savoir agir » favorables à une personne souffrant d’un trouble état limite ou d’un trouble de personnalité état limite.

Objectifs pédagogiques :

• Bref historique du concept d’état limite, représentation dans notre société. Définition par rapport au concept de structure, de trouble, de troubles de personnalité, les différents troubles de personnalité. Connaître les termes utilisés. Savoir repérer la sémiologie. 
• Apprendre différentes techniques et outils permettant la prise en charge des patients état limite (approche plurielle : psychanalyse, intervention stratégiques et systémique…)
• A partir de situations concrètes et librement apportées par les participants : Apprendre à identifier les personnes souffrant de troubles états limites, apprendre à identifier les personnes souffrant de troubles de la personnalité limite, apprendre à accompagner ces personnes au quotidien : comprendre et s’ajuster aux particularités relationnelles et comportementales propres à ce type de population, apprendre à se distancier par rapport aux représentations sociétales.
• Savoir mettre en œuvre des stratégies d’accompagnement et  établir une attitude d’équipe faite de cohésion afin d’optimiser l’accompagnement de cette population en souffrance.

Présentations/attentes :

• Accueil, présentation de la méthode, du stage, du formateur et des participants.
• Présentation de la session (objectifs, déroulement).
• Travail en sous-groupe ; les facilités et les difficultés rencontrées par les participants en situation professionnelle et en rapport avec les objectifs de la session : le vécu, les attitudes, les contre attitudes.
• Attente, demande et besoins des participants au cours de la session de formation. Le questionnaire d’auto-positionnement réalisé avant la formation permet au formateur d’individualiser la formation en fonction du niveau et des attentes des participants. En cas d’écart trop important entre les attentes du participant et les objectifs de la formation, ou si le participant ne satisfait pas aux prérequis précisés dans le descriptif de formation, l’établissement est averti afin de prendre une décision quant au maintien du participant au sein de la session.
• Mise en commun et contrat pédagogique.

Première évaluation des pratiques professionnelles : repérer ce qui peut être amélioré dans la pratique professionnelle de chaque participant, objectif individuel (écrits, voir fiche évaluation/objectif annexe 2).

• Conception de la santé mentale et du soin en psychiatrie.
• Rappel sur le raisonnement clinique infirmier : pré requis à la formation : le raisonnement hypothético-déductif, le raisonnement par anticipation, plan de soins et chemin clinique.

Comprendre les troubles psychiques :

• La distinction “normal” – pathologique.
• La distinction symptôme, syndrome, trouble psychiatrique, trouble de la personnalité.
• Structure et état limite : polymorphisme clinique et psychopathologique qui oscille entre un pôle psychotique et des symptômes névrotiques.
• Les modèles de compréhension.
• La notion de personnalité, de trait de personnalité et de trouble de la personnalité.
• Les différents troubles de la personnalité (histrionique, obsessionnel, paranoïaque, …) et états limites (border line).

Aspects historique du concept d’état limite :

De 1769 : Cullen (névroses) à 1949 : Eisenstein (border line/état limite).
Les débats d’aujourd’hui.

Le processus séparation-individualisation : La spécificité :

• Définition.
• La psychogenèse.
• La souffrance psychologique d’un états limite.
• Approches théoriques : la faille narcissique, l’angoisse d’abandon.
• La violence de la personne état limite : le lien (BERGERET)

Comprendre les pathologies ” Etats limites ” :

• Définition du concept d’état limite.
• Les principales hypothèses.
• Approche sémiologique. Les mécanismes de défense, l’angoisse, les symptômes d’apparence névrotique, la dépression et les troubles thymiques, les passages à l’acte, la relation de dépendance, les épisodes psychiatriques aigues.
• La pathologie de l’immédiateté et de l’agir et la question de la frustration.
• L’agressivité et l’opposition chez l’état limite : la gestion du cadre.
• Les modalités relationnelles de l’état limite.
• Mettre en place et maintenir le relation avec ces patients : les principales difficultés.
• Gérer et prendre en charge les modes de compensation.
• Approches thérapeutiques : traitements médicamenteux et psychologiques.
• Le travail en équipe : intérêt et difficultés dans la prise en charge des patients états limites : les clivages.
• Cas particulier de la personne état limite à tendance psychopathique : les difficultés, les notions de transfert et de contre-transfert, la gestion de la perversité chez une personne abandonnique.

Etudes d’un cas concret apporté par le formateur :

• L’admission : comment le patient se présent-il ? : parcours, demande et vécu.
• De quoi souffre-t-il ? : angoisse, vide.
• Quelle est sa personnalité ?
• Au cours de l’hospitalisation : clivage de l’équipe, vécu d’impuissance de l’équipe, les passages à l’acte, les règles, dépendance et rejet.
• Clivage – Faux self – Passage à l’acte.
• Etat limite et suicide.
• Comment éviter le transfert négatif et utilisation du contre-transfert dans la relation et la création du lien : comprendre ce qui fonde la violence limite, adapter le cadre et assurer une continuité, travailler la cohésion de l’équipe.

Hypothèses de travail :

• La question de l’interprétation.
• Le travail du lien et des séquences.
• La composante autodestructrice.
• L’implication contre-transférentielle.
• La prise en compte des affect.
• La question des passages à l’acte.
• La responsabilisation et la question des traitements.
• Le début et la fin des hospitalisations.
• La préservation du lien et la notion de résilience.
• Le travail de la demande et la notion de besoin et de frustration.

Le trouble de personnalité “Etats limites”, la personnalité border line (DSM 5) :

• Mode général de relation.
• Impulsivité marquée dans divers contextes, colère, vide…
• Comment se présentent-ils et de quoi souffrent-ils ?
• Les modes de contact et l’organisation des défenses.
• Faire, ne pas faire.
• Les ressources des personnes états limites.
• Ajuster la relation avec ce type de personnalité.
• Piste de travail et approche psycho-dynamique de la relation.

Le cadre et la relation thérapeutique avec la personnalité Border Line :

• Attitudes – Contre-attitudes.
• La gestion de l’affect.
• La question du lien : relation individuelle et relation de groupe.
• La distance soignant-soigné : comment éviter l’épuisement ?
• La question du cadre.

• Active et interactive avec exposés théoriques.
• Actives basées sur le partage des expériences, des connaissances, et des représentations suivies d’apports théoriques.
• Apports didactiques

Méthodes affirmatives :

Le formateur transmet ses connaissances par des méthodes :

• Expositives : cours théorique, présentation de supports Power Point
• Démonstratives : vidéo, cas concrets

Méthodes interrogatives :

Des questionnements structurés permettent au formateur de faire découvrir par le participant, par induction ou déduction, les savoirs à acquérir.

Méthodes actives :

Afin de garantir son efficacité et son opérationnalité, la méthode pédagogique est essentiellement active et interactive. Elle se base sur l’expression ou l’apport de situations professionnelles vécues par les participants.  L’ancrage dans les difficultés rencontrées par les participants (étude de situations réelles, retours d’expérience des professionnels) permet une adhésion de chacun et assure leur motivation. Cette formation demande donc un engagement de la part des participants, nous garantissons alors la confidentialité et la sécurité dans les travaux effectués (confère charte éthique).

Le stagiaire sera sollicité dans son implication expérientielle.

La logique de cette démarche exige une organisation en plusieurs sessions ; des exercices de lecture et d’écriture de cas concrets et un plan d’action seront proposés aux participants en période d’intersession.

Etant entendu que la fonction d’accompagnant est un axe prépondérant de l’accompagnement du professionnel (Décret du 30.06.2015 relatif à la qualité de la formation), ces intersessions s’inscrivent dans le dispositif de professionnalisation.

Ce travail en intersession fait directement partie du processus pédagogique. Il permet l’évaluation de l’impact de la formation à chaque début et fin de session et assure le transfert des connaissances et des compétences.

• Présentation croisée.
• Travail individuel et de groupe.
• Présentation. du programme de formation sur Power Point
• Réflexion écho du groupe.
• Ecriture de cas concrets pour développer la capacité de raisonnement
• La méta-communication et critères d’évaluation.
• Documents filmés et Power Point.

• Questionnaire d’auto positionnement.
• Synthèse et évaluation de la séance en lien avec les objectifs présentés au départ.
• A partir d’un retour du formateur sur chaque exercice.